Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie gilt als eine der gefährlichsten Komplikationen der Allgemeinanästhesie. Sie wird durch volatile Anästhetika und Succinylcholin ausgelöst und endet unbehandelt in 80% der Fälle tödlich.4 In den meisten Fällen tritt sie während einer Narkose auf, es können jedoch auch postoperative Fälle vorkommen.1,5

 

Ursache der malignen Hyperthermie ist ein genetischer Defekt im Calciumstoffwechsel der Skelettmuskelzellen. Vermutet wird eine Mutation in dem Gen, welches für den intrazellulären Ryanodinrezeptor kodiert. Dieser Rezeptor sorgt für die Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum in der Muskelzelle, was letztendlich die Muskelkontraktion bewirkt.1

 

Im Falle der malignen Hyperthermie führt ein Ryanodinrezeptor-Defekt zu einer anhaltenden Muskelkontraktion. Die Rückresorption von Calcium in das sarkoplasmatische Retikulum und die damit einhergehende Relaxationsphase fallen aus.4

 

Die Folge ist ein gesteigerter Zellstoffwechsel (Hypermetabolismus) mit konsekutivem massivem CO2-Anstieg, Gewebshypoxie, gesteigerter Wärmeproduktion und Laktatazidose. Unbehandelt kommt es zum Zelluntergang mit Anstieg der Creatinkinase (CK) und Myoglobinurie.4

 

Für Deutschland wurde eine genetische Prävalenz der malignen Hyperthermie von 1 : 2.000 bis 1 : 3.000 errechnet.6

Die maligne Hyperthermie erkennen1

Die fulminante MH-Krise ist charakterisiert durch ein breites Spektrum klinischer Symptome, die zu jedem Zeitpunkt während einer Allgemeinanästhesie sowie postoperativ auf einer Intensivstation und theoretisch auch im Notarztdienst auftreten können.

 

Die Frühzeichen einer malignen Hyperthermie sind:

– Tachykarde Herzrhythmusstörung

– Instabiles Blutdruckverhalten

– Rascher Anstieg der endtidalen CO2-Konzentration bei unveränderten Beatmungsbedingungen aufgrund exzessiver CO2-Produktion. Tachypnoe bei spontanatmenden Patienten. Der CO2-Absorber am Narkosegerät kann erwärmt sein.

– Masseterspasmus („Trismus“) unmittelbar nach Gabe von Succinylcholin

– Generalisierte Muskelrigidität

Die vorgenannten Symptome müssen als Indikatoren einer sich entwickelnden MH-Krise und nach Ausschluss anderer Ursachen (z.B. unzureichende Anästhesietiefe) unmittelbar zur Einleitung einer Therapie führen. Das Abwarten bis zum Auftreten weiterer MH-typischer Symptome (z.B. Hyperthermie) führt zu einer unvertretbaren Verzögerung des Therapiebeginns.

 

Triggersubstanzen4

Zu den Triggersubstanzen, die maligne Hyperthermie auslösen können, zählen alle Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Enfluran, Isofluran, Desfluran und Halothan) und das Muskelrelaxans Succinylcholin.

 

Bei Patienten mit bekannter maligner Hyperthermie kann man auf bestimme „sichere Anästhetika“ zurückgreifen. Zu ihnen zählen: Lachgas, Barbiturate, Benzodiazepine, Etomidat, Propofol, Ketamin, Opioide und nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien.

 

Therapie1,7

Bei Verdacht auf maligne Hyperthermie muss unverzüglich gehandelt werden. Hierzu sollten die Triggersubstanzen abgesetzt, die OP schnellstmöglich beendet und die Narkose auf sichere Anästhetika umgestellt werden.

 

Die Beatmung sollte auf eine Hyperventilation (Sauerstoff 100% und drei- bis vierfach erhöhtes Atemminutenvolumen) umgestellt werden.

 

Zur Durchbrechung der muskulären Dauerkontraktion gibt man Dantrolen, ein Muskelrelaxans, welches die Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum hemmt, als schnelle intravenöse Infusion von initial 2,5 mg/kg Körpergewicht. Fortsetzung der Infusion, so lange die klinische Leitsymptomatik und Hyperthermie fortbestehen. In Einzelfällen müssen hierbei maximale Dosierungen von 10 mg/kg Körpergewicht überschritten werden. Nach erfolgreicher Primärtherapie können in Anhängigkeit vom klinischen Verlauf weitere Dantrolen-Gaben bis zu einer Dosis von 10 mg/kg/24h indiziert sein.

 

Zur Notfalltherapie der malignen Hyperthermie bei Erwachsenen ist eine Bevorratung von mindestens 10 mg/kg Körpergewicht Dantrolen entsprechend 36-48 Ampullen notwendig. Dantrolen soll zentral in der operativen Einheit, in Kliniken mit weiter auseinanderliegenden Operationseinheiten auch an mehreren prädestinierten Stellen gelagert werden. In anästhesiologischen Praxen, die Patienten in Allgemeinanästhesie unter Verwendung von Triggersubstanzen der MH versorgen, ist eine adäquate Vorratshaltung von Dantrolen obligat.

S1-Leitlinie zur Therapie der malignen Hyperthermie

 

Im Jahr 2020 hat die europäische Maligne Hyperthermie Gruppe (EMHG) eine Leitlinie zur Bevorratung von Dantrolen veröffentlicht.

Zusätzlich dazu, dass Dantrolen überall dort vorrätig sein muss, wo MH-Triggersubstanzen eingesetzt werden, wird deutlich gemacht, dass der Vorrat ausreichend sein muss um den schwersten Patienten, der in der Institution behandelt wird, therapieren zu können. Dantrolen soll nach tatsächlichem Körpergewicht dosiert werden. Weiterhin sollen die Institutionen über Handlungsanweisungen zur MH verfügen. Wenn Dantrolenvorräte verbraucht wurden, soll  die Verwendung von Inhalationsanästhetika und Succinylcholin für elektive Fälle vermieden werden.

EMHG Leitlinie zur Bevorratung von Dantrolen

 

 

Diagnostik der malignen Hyperthermie

Nachweisen kann man die maligne Hyperthermie durch eine Muskelbiopsie und einen anschließenden In-Vitro-Kontrakturtest mit Koffein und Halothan. Bei Veranlagung einer malignen Hyperthermie kommt es zu einem gesteigerten Kontraktionsverhalten unter Koffein und Halothan.

 

Sofern eine maligne Hyperthermie nachgewiesen wird, sollte der Patient über das bestehende Narkoserisiko aufgeklärt und ein Anästhesieausweis mit dem entsprechenden Vermerk ausgestellt werden. Weiterhin sollte eine Familienanamnese stattfinden.

 

24 h Notfall-Hotline Maligne Hyperthermie

SRH Kliniken Sigmaringen

Telefon: +49 (0)7571/100-2828

 

Quellen:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-008l_S1_Therapie-maligne-Hyperthermie_2018-03_1.pdf
2 Schuster et al.: Deklaration von Helsinki zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie – Teil 3: SOP zur malignen Hyperthermie, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 162-164
3 Klingler et al.: Maligne Hyperthermie (MH) Diagnose und Therapie. Sofortige ausreichende Dantrolengabe bestimmt Therapieerfolg, Therapie aktuell, 2015
4 Klingler et al.: Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in Anästhesie und Intensivmedizin, Thieme Verlag, 2016
5 Malignant Hyperthermia in Canada. Characteristics of Index Anestetics in 129 Maligne Hyperthermia Susceptible Probands, DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182937d8b, Anesthesia & Analgesia 2013
6 Wolak et al.: Homozygous and compound heterozygous RYR1 mutations. New findings on prevalence and penetrance of mailignant hyerthermia. Anaesthesist 2014;63:643-650
7 Glahn et al. Availibility of dantrolene for the management of malignant hyperthermia crises: European Malignant Myperthermia Group guidelines. Br J Anaesth. 2020; 125(2): 133e140