Maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie gilt als eine der gefährlichsten Komplikationen der Allgemeinanästhesie. Sie wird durch volatile Anästhetika und Succinylcholin ausgelöst und endet unbehandelt in 80% der Fälle tödlich.4 In den meisten Fällen tritt sie während einer Narkose auf, es können jedoch auch postoperative Fälle vorkommen.1,5

Ursache der malignen Hyperthermie ist ein genetischer Defekt im Calciumstoffwechsel der Skelettmuskelzellen. Vermutet wird eine Mutation in dem Gen, welches für den intrazellulären Ryanodinrezeptor kodiert. Dieser Rezeptor sorgt für die Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum in der Muskelzelle, was letztendlich die Muskelkontraktion bewirkt.1

Im Falle der malignen Hyperthermie führt ein Ryanodinrezeptor-Defekt zu einer anhaltenden Muskelkontraktion. Die Rückresorption von Calcium in das sarkoplasmatische Retikulum und die damit einhergehende Relaxationsphase fallen aus.4

Die Folge ist ein gesteigerter Zellstoffwechsel (Hypermetabolismus) mit konsekutivem massivem CO2-Anstieg, Gewebshypoxie, gesteigerter Wärmeproduktion und Laktatazidose. Unbehandelt kommt es zum Zelluntergang mit Anstieg der Creatinkinase (CK) und Myoglobinurie.4

Die maligne Hyperthermie erkennen

Das häufigste Frühzeichen einer malignen Hyperthermie ist in mehr als 80 % der Fälle eine Tachykardie oder tachykarde Herzrhythmusstörung. Leider ist diese nur sehr unspezifisch und wird häufig als zu geringe Narkosetiefe fehlinterpretiert.1

Ein weitaus spezifischeres Frühzeichen ist die Hyperkapnie. Innerhalb von wenigen Minuten kann der CO2-Partialdruck auf das drei- bis vierfache ansteigen. Indirekt zeigt sich dies durch die Erwärmung des CO2-Absorbers, direkt in der Kapnometrie, die zum Standard-Monitoring im OP und auf der Intensivstation gehört. Auch ein Muskelrigor, die Azidose und die Hyperkaliämie gehören zu den Frühzeichen.1

Spezifisch für eine succinylcholininduzierte maligne Hyperthermie sind ein Masseterspasmus und ein Rigor der restlichen Muskulatur.1

Ein Masseterspasmus bei der Einleitung ist immer verdächtig und sollte zu einem Abbruch der Narkose und dem Beginn von weiterer Diagnostik und Therapie führen. Als spätes Zeichen steigen die Creatinkinase-Konzentration und die Körpertemperatur rasch an (bis zu 1 Grad in 5 min). Der Blutdruck ist am Anfang oft erhöht und schließlich als Zeichen eines Kreislaufversagens erniedrigt.1

 

Triggersubstanzen

Zu den Triggersubstanzen, die maligne Hyperthermie auslösen können, zählen alle Inhalationsanästhetika (Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran und Halothan) und das Muskelrelaxans Succinylcholin.4 

Bei Patienten mit bekannter maligner Hyperthermie kann man auf bestimme „sichere Anästhetika“ zurückgreifen. Zu ihnen zählen: Lachgas, Barbiturate, Benzodiazepine, Etomidat, Propofol, Ketamin, Opioide und nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien.4

 

Therapie

Bei Verdacht auf maligne Hyperthermie muss umgehend gehandelt werden. Hierzu sollten die Triggersubstanzen abgesetzt, die OP schnellstmöglich beendet und die Narkose auf sichere Anästhetika umgestellt werden.1

Die Beatmung sollte auf eine Hyperventilation mit 100%igem Sauerstoff und drei-bis vierfach erhöhtem Atemminutenvolumen umgestellt werden. Zur Durchbrechung der muskulären Dauerkontraktion gibt man Dantrolen, ein Muskelrelaxans welches die Freisetzung von Calcium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum hemmt, als  schnelle intravenöse Infusion von 2,5 mg/kg Körpergewicht. Fortsetzung der Infusion erfolgt so lange die klinische Leitsymptomatik Tachykardie, Hypoventilation, anhaltende Übersäuerung (pH- und pCO2-Kontrolle!) und Hyperthermie fortbesteht. In den meisten Fällen ist eine Gesamtdosis von 10 mg/kg Körpergewicht über 24 Stunden ausreichend, Gesamtdosierungen bis über 40 mg/kg Körpergewicht sind aus Einzelfällen bekannt. Aufgrund dieser Erfahrungen können im Einzelfall höhere Dosierungen notwendig werden.

Anschließend wird die Dantrolentherapie fortgeführt, um nach erfolgreicher Primärtherapie ein erneutes Auftreten von MH-Symptomen zu verhindern.1

Eine Bevorratung von mindestens 10 mg/kg Dantrolen für den Erwachsenen ist zur Notfalltherapie der MH notwendig. Dantrolen sollte zentral in der operativen Einheit, in Kliniken mit weiter auseinanderliegenden Operationseinheiten auch an mehreren prädestinierten Stellen, gelagert werden. Auch in anästhesiologischen Praxen, die Patienten ambulant in Allgemeinanästhesie versorgen, ist eine adäquate Vorratshaltung von Dantrolen obligat.1

Symptomatische Maßnahmen umfassen den Ausgleich der Azidose mittels Natriumbikarbonat, die Kühlung des Patienten, die Volumengabe und den Elektrolytausgleich. Bei Myoglobinurie oder erhöhtem Serum-Myoglobin sollte zur Vermeidung einer Crush Niere eine forcierte Diurese erfolgen. Eine Tachykardie kann bei fehlenden Kontraindikationen durch die Gabe eines Betablockers behandelt werden.

 

Diagnostik der malignen Hyperthermie

Nachweisen kann man die maligne Hyperthermie durch eine Muskelbiopsie und einen anschließenden In-Vitro-Kontrakturtest mit Coffein und Halothan. Bei Veranlagung einer malignen Hyperthermie kommt es zu einem gesteigerten Kontraktionsverhalten unter Coffein und Halothan.

Sofern eine maligne Hyperthermie nachgewiesen wird, sollte der Patient über das bestehende Narkoserisiko aufgeklärt werden und ein Anästhesieausweis mit dem entsprechenden Vermerk ausgestellt werden. Weiterhin sollte eine Familienanamnese stattfinden.

24 h Notfall-Hotline Maligne Hyperthermie
SRH Kliniken Sigmaringen
Telefon: +49 (0)7571/100-2828

 

Quellen:
DGAI Empfehlung zur Therapie der malignen Hyperthermie, Anästh Intensivmed 2008; 49:483-488
Schuster F et al.: Deklaration von Helsinki zur Patientensicherheit in der Anästhesiologie – Teil 3: SOP zur malignen Hyperthermie, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2013; 48: 162-164
Klingler W et al.: Maligne Hyperthermie (MH) Diagnose und Therapie. Sofortige ausreichende Dantrolengabe bestimmt Therapieerfolg, Therapie aktuell, 2015
Klingler et al.: Maligne Hyperthermie und assoziierte Erkrankungen in Anästhesie und Intensivmedizin, Thieme Verlag, 2016

Malignant Hyperthermia in Canada. Characteristics of Index Anestetics in 129 Maligne Hyperthermia Susceptible Probands, DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182937d8b, Anesthesia & Analgesia 2013